Подозрение на аппендицит у ребенка: что должно насторожить родителей?

Аппендицит у детей: симптомы и признаки болезни у ребенка

Подозрение на аппендицит у ребенка: что должно насторожить родителей?

Есть ли признаки, по которым мамы самостоятельно могут распознать аппендицит у детей? Несомненно, они существуют, но в силу стремительности развития патологического процесса и неумения ребенка детально описать, что он чувствует, часто родители узнают, что у их чада аппендицит, от врачей «скорой». Классику симптомов, о которой знают все – «согнулся от сильных болей, рвота и острый живот» – можно наблюдать уже в последние часы перед перфорацией. Когда же у маленьких детей симптомы только начинают проявляться, то часто на них не обращают внимание.

Типичная картина: на что обратить внимание

В возрасте 10-14 лет, когда ребенка уже не опекают, как грудничка, первые признаки аппендицита у детей пропускают в 90 % случаев.

В силу загруженности на работе и принципа «школу пропускать нельзя» родители игнорируют жалобы на несильные боли в животе, отправляя ребенка на занятия или позволяя ему гонять мяч по двору.

И только когда симптомы острого аппендицита входят в яркую стадию, мамы и папы хватаются за голову и вызывают врача.

На что нужно обязательно обращать внимание у маленьких детей (2-3 года) и у ребенка 10 (11-12) и 13 лет:

  • На жалобы, что болит живот. Конечно, ребенок может и приврать, не желая идти в школу, но лучше перестраховаться.
  • Ухудшение самочувствия через несколько дней после жалоб, вялость, малоподвижность, отказ от еды и желание полежать.

Аппендицит у детей в 70 % случаев распознать нелегко, так как он протекает нетипично. Острый процесс, сопровождающийся резким возникновением таких симптомов, как тошнота, рвота, температура, иррадиация боли в правую ногу, боль справа при нажатии на живот, проявляется в редких случаях сразу, «без прелюдий».

Причины аппендицита у детей различны, каждый в детстве слышал о предостережении не есть семечки с шелухой, но это только самая верхушка айсберга. Воспаление аппендикса может проявиться и в случае низкого иммунитета, а также в результате употребления большого количества белковой и углеводной пищи (плохой тонус кишечника).

Коварство характера

Может ли у маленьких детей быть аппендицит? Реально ли понять, что у ребенка воспалился аппендикс, или родителям определить первичные симптомы трудно?

Аппендицит – очень коварное заболевание, и у ребенка, и у взрослого может маскироваться под массу недугов, что сильно затрудняет диагностику. И если взрослый человек мало-мальски может детально объяснить, где и как болит, то в 10-12 лет, а тем более в младшем возрасте дети затрудняются точно показать даже место локализации боли.

Важные нюансы болезни:

  1. При подозрении на аппендицит врачи в стационаре примерно сутки наблюдают и проводят обследование и только потом принимают решение об операции.
  2. Тяжелое состояние у ребенка требует экстренного хирургического вмешательства.
  3. Гнойный процесс в аппендиксе проявляется жаждой, сохнет слизистая рта, губы, кожа сереет.
  4. При присоединении вторичной инфекции (сальмонеллез, гепатит, дизентерия и пр.) повышается температура (до 39 °С), бывает рвота, тошнота и диарея.
  5. Нетипичное расположение червеобразного отростка у ребенка до 10 лет и старше проявляется симптомами, походящими на иные заболевания. В этом случае УЗИ и точная диагностика признаков поможет специалисту вовремя поставить правильный диагноз.

У маленького ребенка до 3 лет определить аппендицит еще сложнее, чем у детей от 10 лет. Боль может быть не локализована, а ребенок не дает прикоснуться к животу и отбрасывает руку.

Такой признак в сочетании с изменением поведения, плаксивостью, быстрым повышением температуры, а тем более если появляется рвота и понос, требует немедленной госпитализации.

Помимо риска разрыва аппендикса высока вероятность развития осложнений из-за быстро развивающегося обезвоживания.

У детей 3-7 лет может развиваться иная, но типичная для этих лет клиническая картина. Следующие симптомы должны насторожить родителей: боль в околопупочной области, которая постепенно «перебирается» в правую подвздошную зону. Болезненность не сильно выражена, но постоянна, температура держится в пределах 37,5 °С, а может быть и в норме. Рвота бывает редко.

Точно определить, аппендицит ли это, сможет только врач, родителям до осмотра не рекомендовано давать обезболивающие, спазмолитики и тем более класть горячую грелку на живот. Тепло может спровоцировать разрыв червеобразного отростка и перитонит.

Мамам на заметку

Клинические признаки болезни напрямую зависят от характера изменений, которые происходят в червеобразном отростке, возраста детей, расположения аппендикса и наличия вторичной инфекции.

Факты, которые нужно знать:

  • У грудных детей до года редко бывают симптомы аппендицита.
  • После 2-3 лет частота постановки диагноза возрастает.
  • До 9-12 лет аппендицит регистрируют в 20 % случаев.
  • Пик заболевания приходится на 15-19 лет.

Симптомы острого воспаления в детском возрасте проявляются в более тяжелой форме, чем у взрослых. У детей в 2-3 года диагностика сильно затруднена из-за того, что все острые воспалительные процессы протекают по схожим признакам.

В старшем возрасте у детей наблюдается повышение температуры тела до 38 °С, боли в животе, правая подвздошная область сильно напряжена, могут быть рвота и запоры. Если аппендикс располагается нетипично в тазовой области, то боли схваткообразные, появляются диарея и частое мочеиспускание.

Когда верхушка аппендикса находится ближе к корню брыжейки, то схваткообразная боль перемещается к пупку, живот умеренно вздут, отмечается диарея.

Ретроцекальное положение отростка выдает не слишком сильные симптомы, а при забрюшинном расположении боль разливается в поясничной области и иррадиирует в пах.

Почему нужно выявить аппендицит вовремя? Если первичные симптомы воспалительного процесса были не замечены или проигнорированы, у детей любого возраста с каждым часом возрастает риск осложнений.

Чего следует ожидать:

  1. Периаппендикулярный инфильтрат.
  2. Периаппендикулярный абцесс.
  3. Перитонит.
  4. Перфорация червеобразного отростка.

Инфильтрат развивается примерно на 3-5-е сутки, при благоприятном течении он может полностью рассосаться.

Внедрение микрофлоры и нагноение отростка приводят к резкому повышению температуры, наблюдаются симптомы раздражения брюшины, при пальпации отмечается резкая болезненность.

Признаки нагноения нельзя игнорировать, во избежание образования абсцесса и его прорыва ребенку показана срочная операция.

Когда медлить не стоит

Все типичные симптомы, описанные выше, все равно не составляют полноту картины аппендицита у детей. Даже врачи-практики не всегда бывают уверены в диагнозе, и это не указывает на их некомпетентность.

Все дело в том, что детский организм на все реагирует ярко и нетипично. Часто от первых проявлений болезни и момента острой боли до начала перитонита проходит всего лишь несколько часов.

У взрослых этот процесс затянется на несколько дней.

Именно поэтому, если ребенок пожаловался на боль в животе, родителям не стоит отмахиваться и «ждать у моря погоды», надеясь, что жалобы случайны или проблема сама по себе рассосется.

Также не нужно зацикливаться на общепринятом симптоме «боль с правой стороны около пупка», признаки аппендицита могут быть совершенно нетипичны в детском возрасте и локализоваться совершенно в иной стороне от околопупочной области, вводя в заблуждение.

Когда нужно вызвать врача? Всегда – если речь идет о ребенке! Родители не могут адекватно оценить опасность для него при скрытых симптомах. Любая боль в животе может нести реальную опасность и быть признаком тяжелого заболевания, а в случае с аппендицитом – и с печальным прогнозом. Лучше пройти обследование и исключить болезнь, чем впоследствии корить себя за непредусмотрительность.

Чего нельзя делать никогда, если появились симптомы аппендицита:

  • Греть место боли.
  • Делать клизму.
  • Давать таблетки (болеутоляющие, слабительные или спазмолитики).
  • Кормить ребенка насильно.

Важно помнить, что если врач рекомендует госпитализацию, чтобы провести полное обследование, отказываться нельзя.

Часто аппендицит идет в связке со многими заболеваниями и дома при осмотре и выявлении нескольких, пусть и «говорящих» симптомов, будет их недостаточно, чтобы получить развернутую картину болезни.

В каком бы возрасте ни находился ребенок, ответственность за его здоровье и жизнь несут родители, поэтому игнорировать симптомы аппендицита и рекомендации врача не стоит.

by HyperComments

Источник: http://gastromir.com/kishechnik/pielikums/appendicit-u-detej-simptomy-i-priznaki

Симптомы аппендицита у детей: 8 основных, 9 дополнительных, срочные действия

Подозрение на аппендицит у ребенка: что должно насторожить родителей?

Последнее обновление статьи: 20.04.2018 г.

Одной из возможных причин боли в животе у ребёнка является аппендицит. Это серьёзная проблема, которая требует экстренного лечения.

Аппендицит — это воспаление части кишечника, называемой аппендиксом. Он представляет из себя узкий мешок в форме пальца, находящийся в месте соединения тонкого и толстого кишечника.

Причины

Аппендицит возникает, когда внутренняя часть аппендикса наполняется чем-то, что заставляет его расширяться (например, слизью, калом или паразитами). Затем аппендикс раздражается и воспаляется. Кровоснабжение прекращается по мере увеличения отёка и раздражения. Адекватный кровоток необходим, чтобы орган был здоровым.

Если поток крови снижается, аппендикс начинает погибать. Когда в стенках аппендикса появляется разрыв (перфорация), это позволяет калу, слизи и прочим веществам проникнуть в брюшную полость. Это провоцирует развитие перитонита – инфекционного воспаления брюшины, что является грозным осложнением.

Как правило, острый аппендицит у детей возникает от 8 до 16 лет. Но и малыши до 5 лет могут испытывать это состояние, что часто имеет более серьёзные последствия, так как они не способны чётко говорить о своих симптомах.

Как распознать аппендицит у ребёнка?

Хотя многие дети имеют те же симптомы аппендицита, что и взрослые, врачам часто бывает сложнее диагностировать аппендицит у ребёнка. В особенности, когда пациенты слишком малы, чтобы точно описать свои ощущения и сформулировать жалобы.

Кроме того, исследование показало, что симптомы аппендицита у детей могут отличаться от признаков заболевания у взрослых.

Основные симптомы аппендицита

Аппендицит имеет множество симптомов, но есть некоторые классические признаки, которые испытывают многие дети и взрослые.

1. Высокая температура.

У взрослых с аппендицитом возможно небольшое повышение температуры тела. У детей с аппендицитом наблюдается более высокая и выраженная лихорадка.

Исследования показали, что у детей от 2 до 5 лет при развитии аппендицита чаще всего болит живот и появляется рвота. Лихорадка и потеря аппетита также часто наблюдаются.

2. Симптом Щёткина-Блюмберга.

Симптом, который очень специфичен для детей. Проверяется он путем нажатия на живот в проекции червеобразного отростка – в области пониже пупка справа. Если нажать пальцами руки, а затем резко отпустить, боль усиливается. Это говорит о воспалении листков брюшины. Симптом в таком случае считается положительным.

В дополнение к перечисленным выше детским симптомам могут наблюдаться любые или все следующие общие признаки аппендицита у детей.

3. Потеря аппетита.

Один из признаков аппендицита у ребёнка — отсутствие аппетита.

Если ваш ребёнок отказывается от пищи и подобное нехарактерно для него, на это обязательно следует обратить внимание.

4. Тошнота и рвота.

Тошнота и/или рвота также являются типичными симптомами аппендицита.

Чаще всего тошнота и рвота появляются у детей после начала абдоминальной боли.

5. Тупая боль в животе.

Один из признаков аппендицита — тупая боль в районе пупка или вверху живота, которая становится резкой, когда переходит в нижний правый район живота. Обычно это первый знак. Почти в половине случаев появляются другие симптомы аппендицита, включая тупую или острую боль в верхнем или нижнем отделе живота, спины или в прямой кишке.

6. Невозможность избавиться от скопившегося кишечного газа.

Поскольку аппендицит обычно возникает из-за непроходимости кишечника, многие дети, страдающие аппендицитом, не могут освободиться от газов, что создаёт дополнительный дискомфорт.

7. Увеличение размеров живота.

Аппендицит развивается, когда отросток кишки отекает и воспаляется, поэтому часто обнаруживается, что у детей живот становится больше.

Хотя увеличение живота может быть симптомом многих заболеваний, это верный показатель при аппендиците, если он сочетается с другими ранее упомянутыми симптомами.

8. Запор или диарея.

Хотя они встречаются не так часто, как другие симптомы, почти в половине случаев имеют место быть.

В дополнение к вышеуказанным симптомам есть и другие, менее распространённые признаки:

  • сильные спазмы;
  • болезненное мочеиспускание и затруднение отхождения мочи;
  • кровавая рвота или стул;
  • неспособность выпрямиться;
  • боль, которая ухудшается во время внезапного движения (кашля, чихания);
  • вздутие живота;
  • зелёная жидкая рвота. Это может быть желчь, что говорит о непроходимости желудка или кишечника;
  • ребёнок жалуется на сильную боль в животе, лёжа на боку с притянутыми к животу ногами;
  • ребёнок жалуется на абдоминальную боль, когда ходит.

Аппендицит — наиболее распространённая причина абдоминальной экстренной хирургии. У примерно у 5 % людей аппендицит развивается в течение жизни. Пиковый возраст для возникновения аппендицита приходится на промежуток от 10 до 30 лет.

Общее число случаев аппендицита уменьшается. Эксперты говорят — это связано с тем, что люди употребляют в пищу больше клетчатки, что помогает предотвратить блокировку и развитие непроходимости кишечника.

Наследственность имеет значение, а мужчины более восприимчивы, чем женщины. Если у ребёнка есть кистозный фиброз (наследственная болезнь, вызывающая проблемы пищеварения и респираторные заболевания), у него также больше шансов развития аппендицита.

Когда необходимо обратиться за помощью медиков?

Поскольку у детей часто появляются боли в животе, это не обязательно признак чего-то серьёзного.

Обычно абдоминальная боль, которую испытывает ребёнок, является результатом не угрожающего жизни состояния, например, запора, избыточных газов, стрептококковой инфекции, заглатывания большого количества воздуха, беспокойства или мягкой пищевой аллергии.

Аппендицит трудно диагностировать из-за его различных симптомов, поэтому важно позвонить доктору, если вы заметили, что ребёнок страдает от боли в животе более одного дня или появляется больше одного из вышеуказанных симптомов.

Опять же, когда вы не уверены, позвоните врачу — гораздо лучше обнаружить аппендицит на раннем этапе.

Обследование

Диагностика аппендицита бывает сложной задачей. Симптомы недуга часто расплывчаты или очень похожи на другие болезни, включая проблемы с желчным пузырем, инфекцию мочевого пузыря или мочевыводящих путей, гастрит, болезнь Крона, кишечную инфекцию и проблемы с яичниками.

Для постановки диагноза обычно используются следующие тесты.

  1. Абдоминальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) для выявления воспаления.
  2. Анализ мочи для исключения инфекции мочевых путей
  3. Ректальное исследование
  4. Анализ крови для выявления инфекции
  5. Компьютерная томография и/или ультразвуковое исследование

Лечение

Конкретное лечение аппендицита определяется врачом ребёнка на основе следующих критериев:

  • как проявляется аппендицит;
  • степень проблемы;
  • возраст ребёнка;
  • история болезни;
  • общее состояние здоровья;
  • мнение оперирующего хирурга и других медицинских работников, занимающихся уходом за ребёнком;
  • толерантность вашего ребёнка к конкретным медикаментам, процедурам или терапии;
  • мнение и предпочтение родителей.

Из-за вероятности разрыва аппендикса и развития тяжёлой, угрожающей жизни инфекции, специалисты рекомендуют удалить аппендикс с помощью операции.

Аппендикс может быть удалён двумя методами.

Открытый метод

При анестезии разрез делается в нижней правой области живота. Хирург находит аппендикс и удаляет его. Когда аппендикс разорван, может быть установлена небольшая дренажная трубка, чтобы гной и прочие жидкости, находящиеся в животе, смогли вытечь. Трубка будет удалена через некоторое время, когда хирург увидит, что инфекция утихла.

Лапароскопический метод

При этой процедуре делается несколько маленьких разрезов и используется камера (лапароскоп), чтобы во время операции видеть брюшную полость изнутри. Под наркозом лапароскоп и инструменты, которые хирург использует для удаления аппендикса, помещаются через несколько маленьких разрезов. Этот способ обычно не используется, если аппендикс разорвался.

После операции ребёнку запрещено что-либо есть и пить в течение некоторого отрезка времени. Жидкости вводят в кровоток через небольшие пластиковые трубки, пока ребёнку не позволят употреблять жидкости.

Ребёнок, чей аппендикс разорвался, должен будет оставаться в стационаре дольше. Некоторым детям после возвращения домой необходимо будет принимать антибиотики в течение периода времени, указанного доктором.

При выписке из больницы врач, как правило, рекомендует, чтобы ребёнок не занимался тяжёлой атлетикой, не участвовал в спортивных состязаниях несколько недель после операции. Если дренажная трубка всё ещё на месте, когда ребёнок уходит домой, то он не должен принимать ванну до удаления трубки.

Хотя аппендицит редко бывает смертельным для детей, такой исход вероятен, когда его не лечат. Аппендицит бывает тяжело распознать, но если симптомы ребёнка отличаются от типичного желудочного вируса, обратитесь за немедленной медицинской помощью. В случае аппендицита действительно лучше перестраховаться, чем впоследствии сожалеть.

Источник: http://kroha.info/health/disease/appenditsit-u-rebenka

Первые признаки аппендицита у детей

Подозрение на аппендицит у ребенка: что должно насторожить родителей?

01 марта 2017 458

Аппендицит – это воспаление отростка слепой кишки – аппендикса. Возникает из-за закупорки канала каловыми камнями или иными твердыми частицами, после чего отросток заполняется слизью, воспаляется и сильно увеличивается в размерах.

Из-за этого человек ощущает боль, которая может быть разной силы и диагностироваться по множеству признаков или симптомов.

Одно неизменно вне зависимости от возраста и формы аппендицита: операция заключается в удалении отростка. Ошибочно считается, что дети менее подвержены данному заболеванию, но это не так.

Ребенок более расположен к воспалению аппендикса, чем взрослый, однако, болезнь протекает в несколько иной форме. Самое важное при этом – успеть заблаговременно обратиться к медику, не допустив одной из самых опасных форм, приводящих к разрыву аппендикса, гангрене или перитониту.

Как укрепить иммунитет ребенку — об этом можно прочитать в нашей публикации на сайте.

О лечении пневмонии можно узнать из этой статьи.

Отсюда вы узнаете что делать, если в крови понижен уровень лейкоцитов.

Самые первые признаки аппендицита у детей

Первое, что должно заставить родителей насторожиться, это боли в животе. На начальных стадиях болезненные ощущения обычно не сильно выражены, в связи с чем, многие упускают момент. С развитием аппендицита, боль становится острее, дети более старшего возраста могут охарактеризовать её как режущую.

Как правило, очаг будет расположен в районе пупка ближе к правой стороне. При пальпации боль усиливается, либо может возникнуть обратный симптом — боль возникает при отнятии рук от живота.

Рези увеличиваются и при дыхании, смехе, кашле, приседании и резких движениях. При прощупывании живота малыша, можно обнаружить небольшое уплотнение справа от пупка.

Иными признаками, указывающими на развитие аппендицита, являются: плохой аппетит, частое мочеиспускание у малышей, тошнота и рвота. Может внезапное повыситься температура, но это не частое явление. Возможны проблемы со стулом, например диарея. На финальных стадиях дети становятся вялыми, мало двигаются.

Признаки аппендицита у детей разных возрастов

Среди малышей до 3 лет аппендицит встречается довольно редко. Заметить развитие болезни можно, наблюдая за ребенком. Те дети, которые научились говорить, могут жаловаться на боли во всем животе без конкретики.

Остальные будут проявлять те же признаки: отсутствие аппетита, общая вялость, смещение центра тяжести на левую сторону при ходьбе, играх, сидении. Удобную позу, в которой не больно, малыши также пытаются занять во время сна, перекладываясь на левый бок. Возможна тошнота и диарея.

В возрасте от 3-4 до 5-6 лет, когда ребенок уже посещает детский сад, опасность возникновения заболевания повышается. Дети в этом возрасте уже способны показать, где именно болит живот и отвечать на вопросы при его ощупывании.

Отказы от питания и обильное питье будут верным признаком нарастающей болезни. Кожные покровы становятся сероватыми, наблюдаются проблемы со стулом. Возможна тошнота и повышение температуры.

Дети в возрасте от 7-8 и до 9-11 лет испытывают на себе те же симптомы заболевания, что и взрослые. Ребенок может первое время не замечать боли в животе, так как на начальных стадиях они не ярко выраженные и тупые.

С развитием болезни, боль усиливается, становится ноющей и режущей. Если боль развивается и начинает отдавать в правую часть живота, это, вероятнее всего, аппендицит. Все остальные признаки сохраняются.

В подростковом возрасте (12, 13, 14 лет и старше) болезнь заявляет о себе аналогичным образом, однако, течение её существенно ускоряется. При возникновении тупой, ноющей боли в животе утром, к вечеру может уже случиться приступ аппендицита, требующий срочного хирургического вмешательства.

На развитие болезни указывает изменение цвета кожных покровов со здорового на серый или синюшный, а также боль в правой стороне живота, общая слабость и возможное повышение температуры тела.

Если после первой жалобы ребенка на боль в животе, начинают появляться какие-то из описанных признаков заболевания, нужно срочно обратиться к врачу. От скорости реагирования зависит больше, чем кажется, потому что на некоторых стадиях аппендицита, таких как гнойный перитонит, происходит его разрыв и  выход содержимого в полость живота, что может привести к сепсису и другим последствиям.

Поэтому, при подозрении на аппендицит, необходимо немедленно вызвать врача, а пока он не приехал, облегчить состояние малыша:

  1. Ни в коем случае нельзя греть живот грелкой для снижения боли, так как это лишь ускорит воспалительный процесс. Вместо этого ребенка кладут на левый бок, либо на спину, а для обезболивания прикладывают что-нибудь холодное.
  2. Чтобы ускорить госпитализацию, до приезда врача измеряют температуру, давление и пульс, если есть тонометр.
  3. Во избежание обезвоживания организма, ребенка нужно обильно поить до приезда медиков.
  4. Обезболивающее давать не рекомендовано, так как это может ускорить течение болезни, однако, при сильных жалобах, можно дать минимальное количество, которое написано в инструкции.

Многие родители боятся операции для малыша, поэтому затягивают с вызовом врача, игнорируя явные признаки развивающейся болезни. Стоит понимать, что поступая так, они подвергают ребенка огромной опасности. В удалении аппендикса нет ничего страшного, так как сама операция выполняется всего за 20 минут и проводится под общим наркозом.

В настоящее время удаление аппендикса выполняют двумя способами: традиционным и лапароскопическим. При первом делается разрез справа, после чего аппендикс вырезают. Реабилитация после традиционной внутриполостной операции занимает около недели.

Второй же проводится тонкими лезвиями без вскрытия брюшной полости. Чаще всего этот метод применим на ранних стадиях болезни и не имеет негативных последствий, а также восстановление после него происходит немного быстрее.

Что может спровоцировать развитие аппендицита у детей

Воспаление аппендикса всегда носит бактериальный характер. Помимо наличия бактерий, обязательная также закупорка просвета слепой кишки, которая происходит из-за скопления твердых предметов в аппендиксе.  Два этих фактора приводят к аппендициту. Среди возможных вариантов можно выделить:

  • возникновение воспаления на фоне сниженного иммунитета, что способствует развитию кишечной инфекции или проникновению в аппендикс бактерий;
  • проглатывание мелких твердых предметов, таких как косточки ягод, шелуха семечек, кости рыб, а также заражение паразитами, которые также могут привести к закупорке просвета;
  • попадание в кишечник каловых камней из-за нерегулярного стула и частых запоров.

Чтобы избежать возникновения аппендицита у ребенка, нужно соблюдать режим дня и питания, лечить все простудные заболевания, чтобы не возникло ослабления организма на их фоне.

Избегать приема в пищу немытых фруктов, ягод и овощей, так как это может привести к инфекции и заражению паразитами.

Объяснить ребенку, что нельзя глотать твердые семечки из плодов и семена подсолнечника вместе с шелухой. От запоров также очень важно избавляться своевременно, а после необходимо пересмотреть рацион ребенка.

Еще о симптомах аппендицита — дополнительная информация в следующем видео.

Источник: https://nektarin.su/zdorovje/pediatriya/priznaki-appendicita-u-detej.html

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.